Pyhät e-pillerinpyörittäjät
✪TähtijuttuKukapa olisi uskonut, millainen dilemma ehkäisypillereissä piilee? Yhdistelmäehkäisypillereiden kohdalla lääkärit eivät noudata varovaisuusperiaatetta, vaan määräävät rutiininomaisesti enemmän riskejä sisältävän valmisteen.
Jani Kaaro
6/4/2017
Lukijoiden tuella
Poliittiset nuorisojärjestöt ovat kampanjoineet viimeiset pari vuotta maksuttoman ehkäisyn puolesta. Kampanjan innoittamana monissa kaupungeissa ja kunnissa on tehty aloitteita maksuttoman ehkäisyn tarjoamiseksi kaikille alle 20- tai 25-vuotiaille nuorille. Helsingin Sanomatkin on ottanut kantaa maksuttoman ehkäisyn puolesta pääkirjoituksessaan. Jos ehkäisy on ilmaista, nuoret myös käyttävät ehkäisyä, ja näin vältytään sukupuolitaudeilta, ei-halutuilta raskauksilta ja aborteilta, ja saadaan aikaan säästöjä.
Maksuton ehkäisy on monista inhimillisistä ja yhteiskunnallisista näkökulmista varmasti kannatettava aloite. Mutta jos luomme silmäyksen yhdistelmäehkäisypillereihin – nuorten ylivoimaisesti yleisimpään ehkäisymuotoon – asia alkaa näyttämään paljon kimurantimmalta. Törmäämme ongelmaan, joka ensi näkemältä vaikuttaisi olevan pienen pieni, mutta lääketieteen etiikan kannalta silti aikamoinen järkäle. Yhdistelmäehkäisypillereitä määrätessään lääkärit nimittäin näyttävät unohtavan varovaisuusperiaatteen, ja myyvät sitä, mitä lääkeyhtiöt haluavat myydä.
Ongelman kimppuun pääsee helpoiten vilkaisemalla jutun lopussa olevaa listaa Suomessa myytävistä yhdistelmäehkäisypillereistä. Jos nuori nainen haluaa ehkäistä raskauden alkamista yhdistelmäehkäisypillerillä, hänellä on varaa valita yli 30 valmisteesta. Monet niistä tosin ovat identtisiä tai lähes identtisiä toistensa kanssa. Tuotteita olisi paljon enemmänkin, jos listassa olisi mukana niin sanotut ”minipillerit” ja sekventiaaliset ehkäisypillerit.
Aika ajoin lääkeyhtiöt muokkaavat e-pillereiden progestiinijohdannaista, jolloin syntyy uuden sukupolven yhdistelmäehkäisypilleri. Toisen polven pillereissä progestiiniosa on levonorgestreeliä tai norgestimaattia, kolmannen polven pillereissä desogestreelia tai gestodeenia ja neljännen polven pillereissä drospirenonia, nomegestrolia tai dienogestia.
Kun uusi pillerisukupolvi lanseerataan, sen sanotaan aina olevan parempi tai luonnollisempi kuin edellinen, ja että se korjaa monia edellisen sukupolven pillereiden ongelmia. Lääkäreihin tämä myyntipuhe tehoaa päätellen siitä, mitä markkinoilla tämän jälkeen tapahtuu: edellisen sukupolven pillereiden myynti vähenee ja uuden sukupolven pillerit valtaavat myydyimpien pillereiden paikan. Sen jälkeen kun 4. sukupolven pillerit lanseerattiin, niistä tuli nopeasti markkinajohtajia. Seurauksena 3. sukupolven pillereiden myynti laski ja 2. sukupolven pillereiden myynti muuttui marginaaliseksi.
Ongelma vain on siinä, että uuden sukupolven yhdistelmäehkäisypillerit eivät ole yhtä turvallisia kuin edellisen sukupolven pillerit. Vuonna 2011 Canadian Medical Association Journal julkaisi tutkimuksen, jonka mukaan 4. sukupolven yhdistelmäehkäisypillerien käyttäjillä oli selvästi kohonnut riski saada laskimotukos verrattuna 2. ja 3. sukupolven käyttäjiin.
Vuonna 2013 kanadalaiset raportoivat, että 4. sukupolven yhdistelmäehkäisypillereiden, Yasminen ja Yazin, epäiltiin aiheuttaneen Kanadassa 23 kuolemantapausta, lähes kaikki näistä laskimotukoksista johtuvia. Seuraavana vuonna Euroopan lääkevirasto (EMA) teki selvityksen ja havaitsi myös kohonneen riskin laskimotukoksiin sekä 3. että 4. sukupolven yhdistelmäehkäisypillereillä verrattuna 2. sukupolven pillereihin. Tämän jälkeen yhteys on todettu lukuisissa riippumattomissa tutkimuksissa.
Suomen lääkeviraston (FIMEA) haittavaikutusrekisteristä ei voi vetää kovin pitäviä johtopäätöksiä, mutta sielläkin suurin osa yhdistelmäehkäisypillereiden aiheuttamista laskimotukoksista on johtunut 4. sukupolven valmisteista (drospirenoni) ja toisella ja kolmannella sijalla roikkuvat 3. sukupolven pillerit (desogestreeli ja gestodeeni).
Myydyimpien 4. sukupolven pillereiden, Yasminen ja Yazin, valmistaja Bayer on ollut Yhdysvalloissa melkoisessa helteessä laskimotukosten kanssa. Yhtiötä vastaan oli vuoden 2015 loppuun mennessä nostettu noin 9500 vahingonkorvausvaatimusta, jotka yhtiö sovitteli rahalla. Rahaa paloi lähes kaksi miljardia. Bayeria vastaan on nostettu laskimotukokseen liittyviä oikeusjuttuja myös Saksassa ja Kanadassa.
Suomessa 4. sukupolven yhdistelmäehkäisypillereihin liittyvä laskimotukosriski nostatti otsikoita vuonna 2013. Nämä laineet laskivat hyvin nopeasti, kun media pyysi lääkäreiltä lausuntoja asiasta. YLE ja Helsingin Sanomat haastattelivat Bayerin omaa asiantuntijalääkäriä, Leena Väisälää sekä Väestöliiton ylilääkäriä, Dan Apteria, joka on ilmoittanut sidonnaisuuksia Bayeriin.
Lääkärit korostivat, että laskimotukosriski on aina tiedetty, ja että lääkkeet ovat turvallisia, ja että Euroopan lääkevirastonkin mukaan hyödyt ylittävät haitat. Lääkärit olivat näissä lausunnoissaan aivan oikeassa: vaikka 3. ja 4. sukupolven yhdistelmäehkäisypillereissä on laskimotukosriski, riski on pieni. Se, mikä jää sanomatta on, että 2. sukupolven ehkäisypillereissä riski on vielä pienempi. Katsotaan asiaa pienellä laskuharjoituksella.
Suomessa on arviolta 160 000 yhdistelmäehkäisypillereiden käyttäjää ja nämä ovat lähes yksinomaan 3. ja 4. sukupolven pillereiden käyttäjiä. Väestötutkimuksiin suhteutettuna tämä tarkoittaa yhdistelmäehkäisypillereiden käyttäjillä noin 140-190 laskimotukosta vuodessa. Euroopan lääkeviraston arvion mukaan 3. ja 4. sukupolven pillereihin liittyy 1,5–2 -kertaa suurempi riski laskimotukoksiin kuin 2. sukupolven pillereillä.
Jos otamme laskujen lähtökohdaksi varovaisen arvion 140:stä laskimotukoksesta vuodessa ja 1,75 kertaisen laskimotukosriskin, voimme laskea, että jos kaikki 3. ja 4. sukupolven pillerit vaihdettaisiin 2. sukupolven pillereihin, niiden käyttäjille tulisi vain noin 80 laskimotukosta vuosittain. Se olisi 60 laskimotukosta vuodessa vähemmän kuin nyt.
Lääketieteen etiikan näkökulmasta tilanne on mielenkiintoinen. Jos lääkärillä on valittavana kaksi lääkettä, jotka ovat käyttötarkoitukseltaan yhtä tehokkaita, eikö lääkärin pitäisi aina valita turvallisempi vaihtoehto? Jos lääke aiheuttaa sivuvaikutuksia, joiden vuoksi lääkkeen käyttö on hankalaa, silloin vasta pitäisi harkita toista, hieman riskimpää vaihtoehtoa. Vaikka riski on pieni, jonkun kohdalla se realisoituu, koska käyttäjiä on niin paljon. Syvä laskimotukos vaatii useimmiten sairaalahoitoa ja pahimmassa tapauksessa seurauksena on kuolema.
Ehkäisypillereiden määräämisen logiikka liittyy läheisesti myös ajatukseen maksuttomasta ehkäisystä. Maksuton ehkäisy -kampanjaa perustellaan nimenomaisesti sosiaalisella ja taloudellisella tasa-arvolla: kaikilla ei ole varaa ehkäisyyn ja niukassa taloudellisessa tilanteessa ehkäisystä joudutaan tinkimään. Jos katsomme asiaa yhdistelmäehkäisypillereiden näkökulmasta, voisimme kuitenkin kysyä, miksi niiden hinta on niin korkea? Ehkäisypillerit ovat yli 50 vuotta vanha keksintö. Miksi niitä ei saa aspiriinin hinnalla? Missä ovat geneeristen rinnakkaislääkkeiden markkinat?
Ongelmana on lääkäreiden ja markkinoiden yhteistoiminta. Aina kun lääkeyhtiöt lanseeraavat ehkäisypillereiden uuden patenttisuojatun sukupolven, lääkärit menettävät mielenkiintoaan vanhempien sukupolvien pillereihin. Tämä tarkoittaa, että vanhoille pillereille ei ole markkinoita eikä geneeristen lääkkeiden tuottajilla näin ole kannustinta valmistaa niitä.
Jos taas vertaamme jutun lopussa olevasta listasta lääkkeiden hintoja, hintaero vanhojen ja uusien lääkkeiden välillä ei yleisesti ottaen ole suuren suuri. Sekin tukee uuden sukupolven lääkkeiden markkinointia. Jos ero vanhan ja uuden lääkkeen välillä on vain muutama hassu euro, ja uutta markkinoidaan parempana ja edistyneempänä, ei kuluttajalla ole vanhassa lääkkeessä paljon voitettavaa.
Yhdistelmäehkäisypillereiden turvallisuuteen ja hintaan voisi siis vaikuttaa hyvin yksinkertaisella tavalla. Jos lääkärit määräisivät tutkitusti turvallisemmaksi todettuja 2. sukupolven lääkkeitä, niille voisi muodostua markkinat, ja näin geneeristen lääkkeiden valmistajat voisivat tuoda hinnat alemmaksi.
Onko 60 laskimotukosta vuodessa vähemmän siis paljon vai vähän? Riippuu näkökulmasta. Tilastollisesti se on pieni. Sille, jonka kohdalle se sattuu, se on sataprosenttinen ja konkreettinen. Mutta miten asia näyttäytyy lääkärille? Mikä on se terveydellinen hyöty, jonka 3. ja 4. sukupolven lääkkeet heidän mielestään antavat, jotta suurempi riski kannattaa ottaa?
Mielenkiintoisesti tuore Käypä hoito -suositus välttää ottamasta kantaa koko asiaan. Siinä todetaan, että ”nykyisten saatavilla olevien tietojen perusteella levonorgestreelia, noretisteronia tai norgestimaattia sisältävien yhdistelmäehkäisyvalmisteiden laskimotukosriski on pieni”. Ilmeisesti ei ole haluttu suoraan sanoa, että drospirenonin, gestodeenin ja desogestreelin kohdalla riski on suurempi. Suositus ei myöskään ota mitään kantaa siihen, mitkä lääkkeet pitäisi olla ensimmäisen linjan lääkkeitä. Turvallisuusdata puoltaisi 2. sukupolven lääkkeitä, mutta ilman suositusta lääkärit jatkavat 4. sukupolven pillereiden määräämistä. Käypä hoito -suosituksen tekijät ovat aivan varmasti tietoisia 3. ja 4. sukupolven pillereiden suuremmasta laskimotukosriskistä.
Jos Maksuton ehkäisy -kampanja saa tavoitteitaan läpi, ja yhä useammat kunnat ja kaupungit alkavat kustantamaan myös yhdistelmäehkäisypillereitä ilmaiseksi, keskusteluun tulee vielä yksi uusi aspekti. Mitä asiasta ajattelevat veronmaksajat, jos he lystin kustantavat? Haluavatko veronmaksajat altistaa omat nuorensa suuremmalle laskimotukoksen riskille vai haluavatko he lapsilleen niitä turvallisempia pillereitä?
Suomessa myytävät yhdistelmäehkäisypillerit ja niiden hinnat
Yhdistelmäehkäisypillereiden 2. polvi
Levonorgestreeli/estrogeeni
- Microgynon 18,50 € (0,29 €/kpl)
- Rigevidon 21,07 € (0,25 €/kpl)
Norgestimaatti/estrogeeni
- Cilest 23,55 €
Yhdistelmäehkäisypillereiden 3. polvi
Desogestreeli/estrogeeni
- Daisynelle (2 vahv,) 12,98 (0,21 €/kpl) & 17,94 € (0,28 €/kpl)
- Darcy 20,39 € (0,32 €/kpl)
- Denise 13,29 €
- Martam 17,55 € (0,28 €/kpl)
- Marvelon 20,01 €
- Mercilon 21,64 € (0,34 €/kpl)
Gestodeeni/estrogeeni
- Femoden 24,19 € (0,38 €/kpl)
- Gestinyl 15,27 € (0,24 €/kpl)
- Gestodilat (2 vahv.) 12,93 € (0,21 €/kpl) & 14,83 € (0,24 €/kpl)
- Harmonet 23,09 €
- Lisvy 13,08 € (4,36 €/kpl) (depotlaastari)
- Meliane 22,86 € (0,36 €/kpl)
- Minero 11,50 €
- Minulet 21,70 € (0,34 €/kpl)
- Mirelle 32,37 € (0,39 €/kpl)
Yhdistelmäehkäisypillereiden 4. polvi
Drospirenoni/estrogeeni
- Cleodette 29,22 € (0,46 €/kpl)
- Cleonita 29,22 € (0,35 €/kpl)
- Cleosensa 26,84 € (0,43 €/kpl)
- Diza 37,00 € (0,31 €/kpl) (myydään 5 kk pakkauksessa)
- Linatera 29,22 € (0,35 €/kpl)
- Liofora 29,22 € (0,46 €/kpl)
- Palandra 26,84 € (0,43 €/kpl)
- Rubira (2 vahv.) 29,81 € (0,35 €/kpl) & 27,43 € (0,33 €/kpl)
- Stefaminelle 29,81 € (0,35 €/kpl)
- Tasminetta 29,81 € (0,47 €/kpl)
- Yasmin 34,24 € (0,54 €/kpl)
- Yasminelle 37,38 € (0,59 €/kpl)
- Yaz 37,38 € (0,44 €/kpl)
Nomegestroli/estrogeeni
- Zoely 37,38 € (0,44 €/kpl)
Dienogesti/estradiolivaleraatti
- Qlaira 39,72 € (0,47 €/kpl)
* Hinnat otettu Yliopiston apteekin verkkosivuilta. Hintatiedot perustuvat 3 kk annokseen. Epäloogisuudet kappale- ja myyntihinnan välillä johtuvat siitä, että osa valmisteista sisältää 21 kpl/kk ja osa 28 kpl/kk.
Oletko jo tilaaja? Kirjaudu sisään
Haluatko jatkaa lukemista?
Tilaajana saat Jani Kaaron uusimmat jutut ja lukuoikeuden kymmeniin aiempiin artikkeleihin.
Tilaajana myös tuet Kaaroa — Rapportin tilausmaksuista enemmistö menee aina suoraan tekijälle.
Voit peruuttaa tilauksesi milloin tahansa
"Pidätkö lukemastasi? Tiedekolumnini Rapportissa ovat mahdollisia vain teidän maksavien lukijoiden ansiosta, koska kirjoitan elääkseni.
Kiitos sinulle!"
Jani Kaaro
