Kipurajalla - Miksi uudet syöpälääkkeet ovat niin kalliita?
✪TähtijuttuKuinka monta miljoonaa yhteiskunta on valmis maksamaan muutamasta kuukaudesta lisäaikaa? Jos lääke on selvästi ylihinnoiteltu, miksi valtioiden pitäisi se maksaa?
Jani Kaaro
12/28/2017
Lukijoiden tuella
Kaksi vuotta sitten mediassa kohistiin Martin Shkrelistä, nuoresta hedge-rahaston toimitusjohtajasta, josta tuli yhtäkkiä ”internetin vihatuin mies”. Hänen yrityksensä, Turing Pharmaceuticals, oli hankkinut itselleen oikeudet 1950-luvulla kehitettyyn lääkkeeseen, pyrimetamiiniin, ja nosti sen hinnan kertaheitolla yli 50-kertaiseksi. Shkrelistä tuli yhdessä yössä symboli ahneudelle, voitontavoittelulle ja kaikelle, mikä kapitalismissa on vikana.
Shkreliä koskevan moraalisen närkästyksen alle jäi kuitenkin se tosiasia, että monet lääkeyhtiöt toimivat enemmän tai vähemmän samalla tavalla. Monien uusien lääkkeiden hinnat ovat niin korkealla, että lääkärit joutuvat pohtimaan, kuinka paljon yksittäisten potilaiden hoito saa rasittaa sairaalan kokonaisbudjettia. Tilanne on räikein syöpähoidoissa, joissa epätoivoiset potilaat toivovat itselleen uusia ja tehokkaaksi mainostettuja lääkkeitä, mutta joiden hinta on tuhansia euroja kuukaudessa – ja jotka yhteiskunta maksaa usein kokonaisuudessaan.
Mutta mihin lääkkeiden hinnoittelu perustuu? Usein kuullun puolustuksen mukaan korkealla hinnalla katetaan lääkekehityksen kustannuksia, mutta tähän väitteeseen ei taida uskoa enää kukaan. Entä ovatko lääkkeet niin tehokkaita kuin niiden väitetään olevan? Tuoreet katsaukset heittävät epäilyksen varjon näidenkin väitteiden ylle.
Syöpälääkkeiden hintavertailu on monimutkaista, sillä annostustavat ja annosmäärät vaihtelevat, ja annostelu voi olla monimutkaista siten, että annostelua lisätään vähitellen, pidetään taukoa, ja jatketaan sitten. Monia syöpiä myös hoidetaan 2-3 lääkkeen yhdistelmissä, jolloin kaikkien kustannukset on laskettava mukaan hintaan.
Yhden luotettavan kuvan uusien syöpälääkkeiden hinnoista saa Lääkealan turvallisuus- ja kehityskeskuksen, FIMEA:n arvointiraporteista. FIMEA arvioi uusien sairaalalääkkeiden kustannusvaikuttavuutta, jotta lääkärit voisivat tehdä sekä lääketieteellisesti että taloudellisesti perusteltuja päätöksiä potilaiden hoidossa. Seuraavassa joitakin esimerkkejä.
Tuoreimmassa katsauksessa on arvioitu atetsolitsumabin ja nivolumabin käyttöä ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa. Sen laskelmien mukaan yhden potilaan lääke- ja annostelukustannukset ovat atetsolitsumabilla 64 000 euroa ja nivolumabilla noin 62 000 euroa, jos hoito kestää kahdeksan kuukautta. Näin laskien 120 potilaan hoito jommalla kummalla lääkkeellä maksaisi noin 7,8 miljoonaa euroa.
Jos jatkamme edelleen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjalla, toisessa raportissa on arvioitu pembrolitsumabia. Se on suunilleen samassa hintaluokassa kuin kaksi edellistäkin lääkettä, mutta tässä hoitojakson pituudeksi on arvioitu 15,5 kuukautta. Tämä tietäisi raportin mukaan noin 166 000 euron kuluja potilasta kohden. Raportissa myös verrataan pembrolitsumabia kahteen muuhun ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitomuotoon. Verrattuna pembrolitsumabiin kahdeksan kuukauden hoitojakso pemetreksidillä laskisi kustannuksia 131 000 euroa ja 2,8 kuukauden hoitojakso platinapohjaisella kemoterapialla laskisi kustannuksia peräti 164 000 euroa.
Toinen syöpä, jonka hoito on käymässä yhä kalliimmaksi, on multippeli myelooma. Yksi uusista syöpälääkkeistä, joka soveltuu sen hoitoon, on daratumumabi. FIMEA:n katsauksessa on laskettu, että jos uusiutuneen multippelin myelooman hoidossa käytetään yksin daratumumabia, potilaskohtaiset kustannukset olisivat 71 000-96 000 euroa, mikä sisältää muutaman hoitojakson.
Multippelia myeloomaa hoidetaan usein kuitenkin yhdistelmähoitona. Yksi yhdistelmä on DRd-hoito, eli daratumumabi + lenalidomidi + deksametasoni. Toinen on DVd -hoito, eli daratumumabi + bortetsomibi + deksametasoni. Näistä ensin mainittu tulee maksamaan vuodessa potilasta kohden 224 000 euroa, jälkimmäinen 178 000 euroa. Hoito voi kuitenkin kestää kauemmin kuin vuoden, jolloin kustannuksetkin kasvavat. FIMEA on arvioinut myös kolmannen multippelin myelooman yhdistelmähoidon (ERd) elotutsumabi + lenalidomidi + deksametasoni, jonka 10 kuukauden kustannus potilasta kohden on 157 000 euroa.
Nämä eivät suinkaan ole ainoita syöpälääkkeitä tässä hintatasossa. Lisäksi mainituilla syöpälääkkeillä voidaan myös hoitaa muita syöpiä, mikä laajentaa niiden käyttökohteita.
Kallein syöpälääke tällä hetkellä lienee Novartiksen Car-T -hoito. Akuuttiin lymfoblastiseen leukemiaan kehitetyssä hoidossa yhden infuusiopussin hinnaksi on Yhdysvalloissa laitettu 475 000 dollarin hintalappu. Kalliita lääkkeitä on toki muitakin kuin syöpälääkkeitä: C-hepatiitin hoitoon kehitetty sofosbuviiri maksaa 600 euroa per pilleri. Kolmen kuukauden yhdistelmähoito maksaa 90 000 euroa, mistä sofosbuviirin osuus on yli 50 000 euroa. Hiljattain on julkisuudessa ollut myös perinnöllisen lihassairauden hoitoon kehitetty nusinerseeni, jonka kerta-annos maksaa 83 000 euroa. Ensimmäisen hoitovuoden kustannukset nusinerseenillä kustantaisivat noin puoli miljoonaa euroa, ja seuraavina vuosina 250 000 euroa vuodessa.
Nämä hinnat näkyvät luonnollisesti jo sairaaloiden budjeteissa. Esimerkiksi Keski-Suomen keskussairaalan ”Muut syöpälääkkeet” -kulut olivat vuonna 2008 2,6 miljoonaa euroa, mutta nousivat vuoteen 2013 mennessä lähes 80 prosenttia, 4.7 miljoonaan euroon. Näin suuret kustannukset voivat vaikuttaa esimerkiksi siihen, missä määrin sairaalalla on varaa palkata uusia työntekijöitä.
Syöpälääkkeiden korkean hinnan voisi kenties sulattaa, jos ne olisivat tehokkaita ja pelastaisivat potilaita ennenaikaiselta kuolemalta. Mediassa uusien syöpälääkkeiden sanotaankin olevan ”tehokkaita, mutta kalliita”, eikä ole tavatonta nähdä uusia hoitoja mainostettavan läpimurtona. Nämä väitteet luonnollisesti herättävät syöpäpotilaissa toiveita siitä, että heidänkin syöpänsä olisi nujerrettavissa, jos he vain saisivat uusia lääkkeitä. Pari tuoretta katsausta uusien syöpälääkkeiden tehosta sen sijaan sisältää vähemmän hypetystä.
Lokakuussa 2017 British Medical Journal julkaisi laajan katsauksen kaikista Euroopan lääkeviraston (EMA) vuosina 2009–2013 hyväksymien syöpälääkkeiden kliinisestä tehosta. Tulokset olivat karua luettavaa. Yli puolet uusista syöpälääkkeistä hyväksyttiin kliiniseen käyttöön vailla kunnollista näyttöä siitä, että ne lisäsivät potilaiden elinaikaa tai paransivat merkittävästi potilaiden elämänlaatua. Senkin jälkeen, kun lääkkeet olivat markkinoilla, ja niitä oli käytetty vuosia paljon laajempaan potilasryhmään, edelleenkään ei tiedetty, lisäävätkö lääkkeet potilaiden elinaikaa tai parantavatko ne elämänlaatua. Jos taas puhutaan niistä lääkkeistä, joiden todettiin lisäävän elinaikaa, lisäys oli marginaalinen: 1-5,8 kuukautta (mediaani 2,7 kk).
Syöpälääkkeiden kehitystä seuranneille tutkijoille tulokset eivät voineet tulla yllätyksenä. Vuonna 2015 oli julkaistu tietoja Yhdysvaltain lääkeviraston (FDA) hyväksymistä uusista syöpälääkkeistä, ja sen tulokset olivat pitkälti samanlaisia. Sen mukaan suurin osa lääkkeistä oli hyväksytty kliiniseen käyttöön vailla näyttöä eliniän pidentymisestä tai elämänlaadun parantumisesta, eikä näyttöä oltu saatu viisi vuotta niiden markkinoille tulon jälkeenkään. Tästä huolimatta mitään lääkettä ei ole vedetty pois markkinoilta, vaan niitä käytetään edelleen.
Uusien syöpälääkkeiden hyväksymisprosessi onkin saanut osakseen arvostelua. Arvostelijoiden mukaan uuden lääkkeen hyväksynnän perusteena pitäisi olla vain potilaan kannalta merkittävät tulosmuuttujat: Kuinka paljon lääke lisää potilaan elinaikaa ja kuinka paljon lääke lisää potilaan elämänlaatua? Jos näissä kahdessa muuttujassa saavutetaan merkittävää edistystä, ja lääkkeen sivuvaikutukset ovat hyväksyttäviä, lääkkeelle voidaan myöntää myyntilupa.
Ongelmana on, että suurin osa uusista syöpälääkkeistä hyväksytään niin sanottujen korvikemuuttujien perusteella. Näitä ovat esimerkiksi: Kuinka paljon kasvain pienenee hoidon aikana tai kuinka paljon lääke hidastaa syövän etenemistä.
Valitettavasti korvikemuuttujat ennustavat huonosti potilaan elinaikaa tai elämänlaatua. Jos lääke saa myyntiluvan korvikemuuttujien perusteella, lääkeyhtiöllä ei enää ole kannustinta selvittää, onko lääke tehokas myös potilaan kannalta merkittävien muuttujien kannalta. Silloinhan voisi käydä ilmi, että lääke on tehokas vain korvikemuuttujien osalta, mutta ei pidennä elinikää tai paranna elämänlaatua. Tutkijat voisivat tietenkin selvittää tätä asiaa riippumattomassa tutkimuksessa, mutta siinäkin muodostuu ongelmaksi lääkkeiden korkea hinta. Jos lääkeyhtiö epäilee, että tutkimuksen tulos ei ole heidän kannaltaan toivottava, he eivät anna lääkkeitä tutkimukseen, eikä tutkijoilla tietenkään ole varaa niitä ostaa. Niinpä tutkijat koettavat selvittää lääkkeiden todellista tehoa seuraamalla niiden käyttöä myyntiluvan jälkeen.
Kahden edellämainitun selvityksen perusteella suurin osa uusista syöpälääkkeistä siis floppaa tässä post-marketing -testissä. Se on potilaiden kannalta onnettomuus, etenkin jos niitä on mainostettu tehokkaina.
Eräs asia, joka voi vaikuttaa uusien syöpälääkkeiden tehoon on se, että niihin turvaudutaan usein hankalissa tapauksissa – kun muut hoidot ovat pettäneet tai jos syöpä on päässyt leviämään. Kun ollaan tässä tilanteessa, selviämisen mahdollisuudet eivät yleensä ole kovin hyvät millään hoitomuodolla. Tämä tarkoittaa, että merkittävä osa uusista lääkkeistä – ja niiden kustannuksista – käytetään syöpäpotilaisiin, joita ei voida parantaa, ainoastaan ostaa lisäaikaa. Toki onnellisempiakin tarinoita joukkoon onneksi mahtuu.
Mikä uusissa syöpälääkkeissä sitten maksaa? Lääkeyhtiöiden selitys on, että lääkkeiden kehittäminen laboratoriosta kliinisiin kokeisiin ja lopulta markkinoille on yksinkertaisesti kallista. Lääkeyhtiön on saatava kulut katetuksi ja mieluusti voittoakin päälle. Vielä kymmenen vuotta sitten uuden lääkkeen kehityskulujen sanottiin olevan keskimäärin 800 miljoonaa dollaria. Viimeaikaisissa arvioissa hintalappu on noussut moninkertaiseksi, ja sen väitetään olevan lähes mitä tahansa 2,7 - 5 miljardin dollarin välillä.
Tuoreen tutkimuksen mukaan nämä lukemat ovat melkoisesti liioiteltuja. Siinä havaittiin, että kymmenen uuden syöpälääkkeen kehityskustannukset vaihtelivat sadan miljoonan ja yhden miljardin dollarin välillä, mediaanin ollessa 648 miljoonaa dollaria. Tutkimusta voidaan pitää luotettavana, sillä tutkijat nojautuivat mahdollisimman pitkälle julkisiin aineistoihin.
Tutkimuksessa vertailtiin myös, kuinka paljon kyseiset lääkeyhtiöt olivat tehneet lääkkeellään voittoa suhteessa kehityskustannuksiin. Esimerkiksi Alexion Pharmaeuticals käytti ekulitsumabin kehittämiseen 817 miljoonaa dollaria, mikä tuotti sille 12,9 miljardia; Medivation käytti entsalutamidin kehittämiseen 487,3 miljoonaa dollaria ja se tuotti sille 21 miljardia; Pharmacyclics käytti ibrutinibin kehittämiseen 328 miljoonaa dollaria, mikä tuotti sille reilut 22 miljardia. Voittojen kertyminen toki jatkuu edelleen.
Kaikkiaan tutkimukseen valitut lääkkeet tuottivat lääkeyhtiöille 67 miljardia dollaria, mikä on seitsemän kertaa enemmän kuin lääkekehityksen kustannukset. Syöpälääkkeiden kehitys voi siis olla erittäin kannattavaa, jos lääkkelle saa myyntiluvan.
Toinenkin esimerkki osoittaa, ettei lääkkeiden hinnoittelulla ole paljonkaan tekemistä kehityskustannusten kattamisen kanssa. Imatinibi – kauppanimeltään Glivec – on eräs parhaita markkinoilla olevia syöpälääkkeitä. Se tuli markkinoille vuonna 2001 ja se mullisti etenkin kroonisen myelooisen leukemian hoidon.
Kun imatinibi tuli Yhdysvaltain markkinoille vuonna 2001, sen hinnaksi määrättin 30 000 dollaria/vuosi. Tätä pidettiin tuolloin kovana, mutta reiluna hintana, koska lääke oli todella hyvä. Yhtiön mukaan lääkekehityksen kustannukset oli huomioitu hinnassa, ja että ne oli katettu kahden ensimmäisen vuoden myynnillä, mutta tästä huolimatta hinta Yhdysvalloissa on vain noussut. Vuonna 2012 se oli 92 000 dollaria, vuonna 2014 132 000 dollaria ja vuonna 2016 146 000 dollaria. Mikä kummallisinta, kun imatinibin patentti raukesi ja Yhdysvallat sai ensimmäisen geneerisen version lääkkeestä, sen hinnaksi määrättiin 140 000 dollaria, mikä perustui sopimukseen Novartiksen ja geneerisen lääkkeen valmistajan välillä. Alkuperäisen ja geneerisen lääkkeen välillä on siis tuskin lainkaan hintaeroa.
Vaikka tilanne ei pädekään Suomeen (meillä imatinibi maksaa noin 35 000 euroa/vuosi), imatinibin tarinalla on yleistä merkitystä. On väitetty, että sen kohdalla lääkeyhtiöt oivalsivat voivansa nostaa lääkkeen hintoja vaikka miten korkealle, ja yhteiskunnat suostuvat silti maksamaan. Lääkeyhtiöiden intresseissä kun ei ole se, että jokainen potilas saa tarvitsemansa lääkkeen; niiden intresseissä on tuottaa maksimaalista voittoa sijoittajilleen.
Näitä tietoja vasten onkin mielenkiintoista vielä viipyä hetki huippukalliin nusinersiinin seurassa. Nusinersiini on ilmeisen tehokas lääke spinaaliseen lihasatrofiaan. Sairaus on perinnöllinen harvinaistauti, joka vie ihmiseltä ensin liikuntakyvyn ja lopulta myös kyvyn puhua, hengittää ja syödä. Nusinerseeni estää taudin kulun ainakin osalla potilaista. Se tarkoittaisi, että jos lääkitys aloitettaisiin lapsella ajoissa, emme ainoastaan estäisi hänen kuolemaansa, vaan myös vammautumisen. Koska kyseessä on harvinaistauti, potilasmäärätkin olisivat pieniä. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto Palko kuitenkin linjasi hiljattain, että lääke on liian kallis julkisen terveydenhuollon kustannettavaksi, joten lääkkeen kohtalo on vielä auki. Dilemma on kuitenkin tässä: Onko nusinerseeni todella liian kallis, jos samanaikaisesti olemme valmiita maksamaan kymmeniä miljoonia uusista syöpälääkkeistä, jotka eivät tutkitusti tuota mainittavaa lisäarvoa?
Entä olisiko tälle dilemmalle tehtävissä jotakin? Yksi vaihtoehto on pelata lääkeyhtiöiden kanssa samaa peliä kuin ne pelaavat valtioiden kanssa. Valtiot voivat käydä lääkeyhtiöiden kanssa neuvotteluja, joissa hintaa vaaditaan alaspäin tai lääkettä ei hyväksytä julkisesti korvattavaksi. Suomi on tällaiseen kiristykseen liian pieni markkina-alue, mutta jos Pohjoismaat yhdistäisivät tässä voimansa, sillä olisi jo vääntövoimaa neuvottelupöydässä.
Toinen vaihtoehto on hyödyntää lääkkeiden vaihtokelpoisuutta. Se tarkoittaa, että kaksi tai useampi samalla vaikutusmekanismilla toimivaa syöpälääkettä pannaan keskenään hintakilpailuun. Tätä on ehdotettukin: Esimerkiksi nivolumabi ja pembrolitsumabi ovat niin samankaltaisia lääkkeitä, että niitä kilpailuttamalla voitaisiin päästä siedettävämpiin hintoihin.
Kolmas vaihtoehto, jolla saattaisi olla vaikutusta, on samanlainen moraalinen närkästys mikä kohtasi Martin Shkreliä. Nyt kun tiedämme, että a) syöpälääkkeet ovat räikeästi ylihinnoiteltuja ja b) ne hyväksytään myyntiin vailla kunnollista näyttöä tehosta, eikö se ole sama kuin huomaisi, ettei keisarilla ole vaatteita. Miksi vaatia, että valtioiden on lihotettava lääkeyhtiöiden lompakkoa, kun yhtä hyvin voisi vaatia, että lääkeyhtiöt kohtuullistavat hinnoitteluaan.
Näin itse asiassa tapahtuikin vuonna 2012, kun Sanofi-Aventis toi markkinoille Zaltrap-nimisen syöpälääkkeen, jonka hinnaksi lätkäistiin 110 000 dollaria/vuosi. Median paljastukset hintakeinottelusta ja sitä seurannut julkinen arvostelu saivat yhtiön pudottamaan lääkkeen hintaa 50 prosenttia. Näin voisi tapahtua monen muunkin syöpälääkkeen kohdalla; jopa Shkreli joutui pudottamaan pyrimetamiinin hintaa puolella jouduttuaan julkisen raivon kohteeksi.
Oletko jo tilaaja? Kirjaudu sisään
Haluatko jatkaa lukemista?
Tilaajana saat Jani Kaaron uusimmat jutut ja lukuoikeuden kymmeniin aiempiin artikkeleihin.
Tilaajana myös tuet Kaaroa — Rapportin tilausmaksuista enemmistö menee aina suoraan tekijälle.
Voit peruuttaa tilauksesi milloin tahansa
"Pidätkö lukemastasi? Tiedekolumnini Rapportissa ovat mahdollisia vain teidän maksavien lukijoiden ansiosta, koska kirjoitan elääkseni.
Kiitos sinulle!"
Jani Kaaro
